La plaie diabétique du pied

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La cicatrisation des plaies est affectée par de nombreux facteurs environnementaux. Une oxygénation adéquate est essentielle pour guérir les plaies. La présence d'anémie ne diminue pas nécessairement l'oxygénation tissulaire, car cela dépend également du débit cardiaque, de la perméabilité capillaire et de la vasodilatation. La nicotine est un vasoconstricteur qui nuit à l'administration d'oxygène, augmente l'adhérence plaquettaire et inhibe la prolifération des globules rouges, des fibroblastes et des macrophages.

Ulceère du pied d'origine diabétique

Ulcère ayant pour origine une occlusion artérielle

La présence de diabète sucré a un effet profond sur la cicatrisation des plaies. L'hyperglycémie peut inactiver les enzymes et altérer la membrane basale de sorte que la transfusion de nutriments est limitée. L'hyperglycémie rend les plaies plus sujettes à l'infection et plus lentes à guérir.

Une autre barrière à la cicatrisation des plaies est la présence de biofilm. Il s'agit d'une collection de bactéries entourées d'une matrice polymère autoproduite. Bien que couramment trouvé dans les plaies chroniques et contaminées, il ne s'agit pas d'une partie normale de la cicatrisation des plaies et ne protège pas la base de la plaie.

Les agents antimicrobiens topiques ciblent la thérapie contre les biofilms, mais il y a peu de preuves que cette stratégie améliore les taux ou les résultats de cicatrisation ou guérison des plaies. La résistance bactérienne se produit également avec les agents antimicrobiens topiques

Les lignes directrices de pratique clinique pour l'infection du pied diabétique ont été publiées en 2016 par la Society for Vascular Surgery en collaboration avec l'American Podiatric Medical Association et la Society for Vascular Medicine. Aucune technique de débridement ne montre de supériorité, et le débridement aigu initial est recommandé en fonction de la tolérance du patient, de l'expertise, des produits disponibles et de la rentabilité. Une intervention chirurgicale urgente doit être effectuée pour une infection du pied impliquant un abcès, du gaz ou une infection nécrosante des tissus mous.

Des options de traitement de la plaie complémentaire sont recommandées si un ulcère du pied diabétique ne diminue pas de taille d'au moins 50 % après un minimum de 4 semaines de traitement standard de la plaie. La thérapie des plaies à pression négative  (Wound Vac) est une approche de gestion des plaies suggérée pour ces plaies du pied diabétiques qui ne guérissent pas ou deviennent chroniques. Les patients diabétiques doivent avoir des mesures initiales de l'indice cheville-brachial (ABI) effectuées à l'âge de 50 ans. 

L'examen vasculaire annuel est recommandé pour les diabétiques, y compris l'examen du pied, l'ABI et la pression des orteils.

L'objectif d'un pansement de plaie idéal est de maintenir un lit de plaie humide, de contrôler l'exsudat et d'éviter la macération de la peau intacte environnante. Les pansements humides à sec étaient un mécanisme standard de débridement, mais ils sont tombés en disgrâce parce que le débridement n'est pas sélectif et peut endommager les tissus viables tout en éliminant le tissu nécrotique. De plus, lorsque les pansements humides à sec sont effectués correctement, le retrait des pansements sec peut être douloureux. Une étude a montré que le pansement au miel était plus efficace pour guérir les ulcères du pied diabétiques que les pansements humides à sec et diminuait le temps de guérison.

Les radiographies simples du pied ne sont pas suffisantes pour diagnostiquer l'ostéomyélite en raison de leur faible sensibilité et faible spécificité. Si une imagerie supplémentaire est souhaitée, en particulier pour évaluer l'abcès, l'IRM est l'étude de choix et peut aider à identifier la présence d'ostéomyélite (inflammation ou infection des os)

Références

1. Janis JE, Harrison B. Wound healing: Part I. Basic science. Plast Reconstr Surg. 2016;138(3 Suppl):9S–17S.
2. Gompelman M, van Asten SA, Peters EJ. Update on the role of infection and biofilms in wound healing: Pathophysiology and treatment. Plast Reconstr Surg. 2016;138(3 Suppl):61S–70S

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. La prise en charge du pied diabétique : une ligne directrice de pratique clinique de la Society for Vascular Surgery en collaboration avec l'American Podiatric Medical Association et la Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2 Suppl):3S–21S.

Imran M, Hussain MB, Baig M. Une étude clinique prospective et contrôlée sur un pansement au miel pour le traitement de l'ulcération du pied diabétique. J Coll Physicians Surg Pak. 2015;25(10):721–725.

Frazee R, Manning A, Abernathy S, et al. Thérapie de plaie à pression négative ouverte par rapport à pression fermée pour les plaies chirurgicales contaminées et sales : une comparaison aléatoire prospective. J Am Coll Surg. 2018;226(4):507–512.

Carl Gilbert, MD, FACS (version française avec illustrations), Professeur clinique adjoint de Chirurgie, Ecole de Médecine, NYIT

Source: SESAP 17 ( American College of Surgeons)